| 1 | scan PDF asli formulir permohonan bermeterai Rp. 10.000 | Download |
| 2 | Scan PDF Asli KTP Pemohon | |
| 3 | Scan PDF Asli Akte Pendirian Perusahaan | |
| 4 | Scan PDF Asli Tanda Bukti Kepemilikan/Penguasaan Tanah/Bangunan | |
| 5 | Scan PDF Asli NPWP | |
| 6 | Scan PDF Asli Fatwa Rencana Pengarahan Lokasi dan IMB atau Persetujuan KKPR dan PBG (Persetujuan Bangunan Gedung) | |
| 7 | NIB (Nomor Induk Berusaha) berbentuk PDF | |
| 8 | Scan PDF Asli SPPL/ Persetujuan Lingkungan | |
| 9 | Scan PDF Asli Struktur Organisasi Klinik | |
| 10 | Scan PDF Asli Daftar Tenaga Kesehatan dilengkapi dengan Surat Izin Praktek dan Ijazah Asli. | |
| 11 | Scan PDF Asli Daftar Sarana dan Prasarana Klinik | |
| 12 | Scan PDF Asli Pas foto pemilik/penanggungjawab Klinik ukuran 3 x 4 | |