| 1 | Fotokopi NIB | |
| 2 | Fotokopi SIUP | |
| 3 | Kewajiban pemenuhan komitmen Izin Operasional Laboratorium Klinik | |
| 4 | Untuk memenuhi komitmen, pemohon mengisi formulir permohonan bermeterai Rp. 10.000 | Download |
| 5 | Fotokopi KTP pemohon yang masih berlaku | |
| 6 | Fotokopi SIP / SIK penanggungjawab | |
| 7 | Fotokopi sertifikat pelatihan/pendidikan dan atau surat keterangan pengalaman teknis laboratorium bagi penanggungjawab | |
| 8 | Fotokopi akte pendirian badan hukum bagi pemohon yang berbadan hukum | |
| 9 | Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB) | |
| 10 | Fotokopi Izin Lingkungan | |
| 11 | Fotokopi SIUP | |
| 12 | Fotokopi NIB | |