| 1 | Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan kabupaten/kota setempat atau pejabat yang ditunjuk | |
| 2 | Mengisi formulir permohonan bermeterai Rp. 10.000 | Download |
| 3 | Fotokopi KTP Pemohon | |
| 4 | Fotokopi NPWP | |
| 5 | Fotokopi NIB dan SIUP OSS | |
| 6 | Pernyataan kesediaan refraksionis optisien atau optometris untuk menjadi penanggung jawab pada optikal yang akan didirikan | |
| 7 | Fotokopi STR Refraksionis Optisien atau Optometris | |
| 8 | Fotokopi SIP atau surat keterangan SIP dalam proses penerbitan izin dari instansi yang berwenang menerbitkan SIP | |
| 9 | Daftar sarana dan peralatan yang akan digunakan | |
| 10 | Fotokopi perjanjian kerja sama dengan laboratorium dispensing bagi optikal yang tidak memiliki laboratorium | |
| 11 | Rekomendasi dari Asosiasi Optikal setempat | |
| 12 | Persyaratan lain sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan | |