Daftar Jenis Perizinan


SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA GIZI (PERMOHONAN BARU)
NO DAFTAR SYARAT
FORM
1Scan Asli PDF formulir permohonan bermeterai Rp. 10.000 Download
2Scan Asli PDF KTP Pemohon 
3Scan Asli PDF NPWP 
4Scan Asli PDF Ijazah Terakhir  
5Scan Asli PDF Surat Tanda Register (STR) Tenaga Gizi yang masih berlaku atau e-STR 
6Scan SK PNS atau SK Penugasan Non PNS, bagi pemohon praktik Tenaga Gizi di instansi pemerintah. Jika bukan, silahkan unggah scan KTP. 
7Pas Foto ukuran 3 x 4 dalam bentuk PDF, sedangkan untuk upload Foto pada persyaratan item tambahan hanya menggunakan format jpg. 
8Scan Asli PDF Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktek 
9Scan Asli PDF Surat Rekomendasi dari pimpinan instansi/tempat bekerja pemohon (bagi permohonan praktik mandiri yang juga bekerja di instansi pemerintah). Jika tidak, silahkan unggah scan KTP. 
10Scan Asli PDF SIP-Tenaga Gizi Asli terdahulu (untuk perpanjangan izin). Jika bukan perpanjangan silahkan unggah scan KTP. 
11Scan Asli (PDF) NIB (Nomor Induk Berusaha) untuk praktek mandiri. Jika bukan praktek mandiri, silahkan upload scan KTP asli. 
12Scan Asli PDF Fatwa Rencana Pengarahan Lokasi/KKPR dan IMB/PBG untuk permohonan baru Praktek Mandiri. Jika perpanjangan praktik mandiri, silahkan unggah scan SIPTGz lama. Jika bukan praktik mandiri, silahkan unggah scan KTP. 
13Bila mengajukan SIP Kedua, Lampirkan scan Asli PDF SIP Pertama 

Kembali