1 | Scan Asli PDF formulir permohonan bermeterai Rp. 10.000 | Download |
2 | Scan Asli PDF KTP Pemohon | |
3 | Scan Asli PDF NPWP | |
4 | Scan Asli PDF Ijazah Terakhir | |
5 | Scan Asli PDF Surat Tanda Register (STR) Tenaga Gizi yang masih berlaku atau e-STR | |
6 | Scan SK PNS atau SK Penugasan Non PNS, bagi pemohon praktik Tenaga Gizi di instansi pemerintah. Jika bukan, silahkan unggah scan KTP. | |
7 | Pas Foto ukuran 3 x 4 dalam bentuk PDF, sedangkan untuk upload Foto pada persyaratan item tambahan hanya menggunakan format jpg. | |
8 | Scan Asli PDF Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktek | |
9 | Scan Asli PDF Surat Rekomendasi dari pimpinan instansi/tempat bekerja pemohon (bagi permohonan praktik mandiri yang juga bekerja di instansi pemerintah). Jika tidak, silahkan unggah scan KTP. | |
10 | Scan Asli PDF SIP-Tenaga Gizi Asli terdahulu (untuk perpanjangan izin). Jika bukan perpanjangan silahkan unggah scan KTP. | |
11 | Scan Asli (PDF) NIB (Nomor Induk Berusaha) untuk praktek mandiri. Jika bukan praktek mandiri, silahkan upload scan KTP asli. | |
12 | Scan Asli PDF Fatwa Rencana Pengarahan Lokasi/KKPR dan IMB/PBG untuk permohonan baru Praktek Mandiri.
Jika perpanjangan praktik mandiri, silahkan unggah scan SIPTGz lama.
Jika bukan praktik mandiri, silahkan unggah scan KTP. | |
13 | Bila mengajukan SIP Kedua, Lampirkan scan Asli PDF SIP Pertama | |