Daftar Jenis Perizinan


SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA GIZI (SIPTGZ) (PERMOHONAN BARU)
NO DAFTAR SYARAT
FORM
1Scan Asli PDF formulir permohonan bermeterai Rp. 10.000 Download
2Scan Asli PDF KTP Pemohon 
3Scan Asli PDF NPWP 
4Scan Asli PDF Kartu Tanda Anggota dari organisasi profesi 
5Scan Asli PDF Ijazah Terakhir  
6Scan Asli PDF Surat Tanda Register (STR) Tenaga Gizi yang masih berlaku. Sebagai Informasi, untuk pencetakan dilakukan secara mandiri. 
7Scan Asli PDF Rekomendasi dari organisasi profesi (PERSAGI) 
8Scan SK PNS atau SK Penugasan Non PNS, bagi pemohon praktik Tenaga Gizi di instansi pemerintah. Jika bukan, silahkan unggah scan KTP. 
9Pas Foto ukuran 3 x 4 dalam bentuk PDF, sedangkan untuk upload Foto pada persyaratan item tambahan hanya menggunakan format jpg. 
10Scan Asli PDF Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktek 
11Scan Asli PDF Surat Rekomendasi dari pimpinan instansi/tempat bekerja pemohon (bagi permohonan praktik mandiri yang juga bekerja di instansi pemerintah). Jika tidak, silahkan unggah scan KTP. 
12Scan Asli PDF SIP-Tenaga Gizi Asli terdahulu (untuk perpanjangan izin). Jika bukan perpanjangan silahkan unggah scan KTP. 
13Scan Asli (PDF) NIB (Nomor Induk Berusaha) untuk praktek mandiri. Jika bukan praktek mandiri, silahkan upload scan KTP asli. 
14Scan Asli PDF Fatwa Rencana Pengarahan Lokasi/KKPR dan IMB/PBG untuk permohonan baru Praktek Mandiri. Jika perpanjangan praktik mandiri, silahkan unggah scan SIPTGz lama. Jika bukan praktik mandiri, silahkan unggah scan KTP. 
15Bila mengajukan SIP Kedua, Lampirkan scan Asli PDF SIP Pertama 

Kembali