| 1 | Scan Asli PDF formulir permohonan bermeterai 10.000 | Download |
| 2 | Scan Asli PDF KTP pemohon | |
| 3 | Scan Asli PDF NPWP Pemohon | |
| 4 | Scan Asli PDF Ijazah Keperawatan Terakhir | |
| 5 | Scan Asli PDF Kartu Tanda Anggota dari organisasi profesi (PPNI) | |
| 6 | Scan Asli PDF Surat Tanda Registrasi (STR) Perawat yang masih berlaku. Fotokopi STR yang telah dilegalisir agar dibawa saat pengambilan SIP Perawat. | |
| 7 | Scan Asli PDF Rekomendasi dari organisasi profesi (PPNI) | |
| 8 | Scan Asli PDF SK PNS atau Surat Penugasan Non PNS untuk Perawat yang bekerja di Instansi Pemerintah. Jika tidak, silahkan unggah scan KTP. | |
| 9 | Scan Asli PDF Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktek | |
| 10 | Pas foto ukuran 3 x 4 dalam bentuk PDF. Pas Foto asli agar dibawa saat pengambilan SIP Perawat. | |
| 11 | NIB (Nomor Induk Berusaha ) dalam bentuk PDF untuk praktek mandiri. Jika bukan praktek mandiri, silahkan upload scan KTP asli | |
| 12 | Scan Asli PDF KKPR/Fatwa Rencana Pengarahan Lokasi dan PBG/Izin Mendirikan Bangunan untuk praktik mandiri permohonan baru.
Jika perpanjangan izin praktik mandiri, silahkan unggah scan SIP Perawat lama.
Jika bukan praktik mandiri, silahkan unggah scan KTP. | |
| 13 | Scan Asli PDF Perjanjian Kerjasama atau MoU Pengelolaan Limbah Medis dengan Puskesmas setempat untuk praktek mandiri. Jika bukan praktek mandiri, silahkan upload scan KTP asli | |
| 14 | Scan Asli PDF Sertifikat PPGD/BTLS&CLS;/Asuhan Keperawatan (untuk praktek mandiri permohonan baru).
Jika perpanjangan izin, atau bukan praktek mandiri,silahkan upload scan KTP asli | |
| 15 | Scan Asli PDF Surat Keterangan dari Puskesmas setempat untuk praktek mandiri. Jika bukan praktek mandiri, silahkan upload scan KTP asli | |
| 16 | Scan Asli PDF Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktek untuk praktek mandiri permohonan baru.
Jika izin perpanjangan, atau bukan praktek mandiri, silahkan upload scan KTP asli. | |