| 1 | Mengisi formulir permohonan bermeterai 10.000 | Download |
| 2 | Fotokopi Surat Tanda Register yang masih berlaku dan dilegalisir | |
| 3 | Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktek | |
| 4 | Fotokopi KTP | |
| 5 | Fotokopi NPWP | |
| 6 | Fotokopi Ijazah Keperawatan Terakhir yang dilegalisir | |
| 7 | Fotokopi Kartu Tanda Anggota dari organisasi profesi (PPNI) yang dilegalisir | |
| 8 | Rekomendasi dari organisasi profesi (PPNI) | |
| 9 | Pas foto ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 lembar | |
| 10 | Surat Rekomendasi dari pimpinan instansi/tempat bekerja pemohon (bagi yang bekerja di instansi pemerintah) | |
| 11 | Fotokopi SK PNS dan SK Penugasan bagi Perawat PNS | |
| 12 | SIP-Perawat Asli terdahulu (untuk perpanjangan izin) | |
| 13 | Fotokopi NIB (untuk praktek mandiri) | |
| 14 | Fotokopi IMB (untuk praktek mandiri) | |
| 15 | Fotokopi Sertifikat PPGD/BTLS&CLS;/Asuhan Keperawatan (untuk praktek mandiri) | |
| 16 | Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktek (untuk praktek mandiri) | |
| 17 | Denah Ruangan Tempat Praktek (untuk praktek mandiri) | |
| 18 | Peta Lokasi Tempat Praktek (untuk praktek mandiri) | |
| 19 | Surat Keterangan dari Psukesmas setempat (untuk praktek mandiri) | |
| 20 | Surat Keterangan Tidak keberatan dari Lingkungan Sekitar (untuk praktek mandiri) | |
| 21 | Perjanjian Kerjasama/MoU Pengelolaan Limbah Medis dengan Puskesmas setempat (untuk praktek mandiri) | |