Daftar Jenis Perizinan


SURAT IZIN PRAKTEK PERAWAT (SIP PERAWAT) (PERMOHONAN BARU)
NO DAFTAR SYARAT
FORM
1Scan Asli PDF formulir permohonan bermeterai 10.000 Download
2Scan Asli PDF KTP pemohon  
3Scan Asli PDF NPWP Pemohon 
4Scan Asli PDF Ijazah Keperawatan Terakhir 
5Scan Asli PDF Kartu Tanda Anggota dari organisasi profesi (PPNI) 
6Scan Asli PDF Surat Tanda Registrasi (STR) Perawat yang masih berlaku. Fotokopi STR yang telah dilegalisir agar dibawa saat pengambilan SIP Perawat. 
7Scan Asli PDF Rekomendasi dari organisasi profesi (PPNI) 
8Scan Asli PDF SK PNS atau Surat Penugasan Non PNS untuk Perawat yang bekerja di Instansi Pemerintah. Jika tidak, silahkan unggah scan KTP. 
9Scan Asli PDF Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktek 
10Pas foto ukuran 3 x 4 dalam bentuk PDF. Pas Foto asli agar dibawa saat pengambilan SIP Perawat. 
11NIB (Nomor Induk Berusaha ) dalam bentuk PDF untuk praktek mandiri. Jika bukan praktek mandiri, silahkan upload scan KTP asli  
12Scan Asli PDF KKPR/Fatwa Rencana Pengarahan Lokasi dan PBG/Izin Mendirikan Bangunan untuk praktik mandiri permohonan baru. Jika perpanjangan izin praktik mandiri, silahkan unggah scan SIP Perawat lama. Jika bukan praktik mandiri, silahkan unggah scan KTP. 
13Scan Asli PDF Perjanjian Kerjasama atau MoU Pengelolaan Limbah Medis dengan Puskesmas setempat untuk praktek mandiri. Jika bukan praktek mandiri, silahkan upload scan KTP asli 
14Scan Asli PDF Sertifikat PPGD/BTLS&CLS;/Asuhan Keperawatan (untuk praktek mandiri permohonan baru). Jika perpanjangan izin, atau bukan praktek mandiri,silahkan upload scan KTP asli 
15Scan Asli PDF Surat Keterangan dari Puskesmas setempat untuk praktek mandiri. Jika bukan praktek mandiri, silahkan upload scan KTP asli 
16Scan Asli PDF Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktek untuk praktek mandiri permohonan baru. Jika izin perpanjangan, atau bukan praktek mandiri, silahkan upload scan KTP asli. 

Kembali