| 1 | Scan Asli PDF formulir permohonan bermeterai 10.000 | Download |
| 2 | Scan Asli PDF KTP pemohon | |
| 3 | Scan Asli PDF NPWP Pemohon | |
| 4 | Scan Asli PDF Ijazah Keperawatan Terakhir | |
| 5 | Scan Asli PDF Kartu Tanda Anggota dari organisasi profesi (PPNI) | |
| 6 | Scan Asli PDF Surat Tanda Registrasi (STR) Perawat yang masih berlaku. Fotokopi atau legalisir STR dan Rekom dari PPNI (Asli) agar dibawa saat pengambilan SIP Perawat.
Untuk pengambilan dibawa oleh ybs bila oleh orang lain menggunakan surat kuasa. | |
| 7 | Scan Asli PDF Rekomendasi dari organisasi profesi (PPNI) | |
| 8 | Scan Asli PDF SK Pengangkatan/Penugasan sebagai PNS atau Surat Pengangkatan/Penugasan sebagai Pegawai Non PNS untuk permohonan SIP Perawat di Instansi Pemerintah (Puskesmas/RSUD). Jika tidak, silahkan unggah scan KTP. | |
| 9 | Scan Asli PDF Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktek | |
| 10 | Pas foto ukuran 3 x 4 dalam bentuk PDF. Pas Foto asli agar dibawa saat pengambilan SIP Perawat. | |
| 11 | NIB (Nomor Induk Berusaha ) dalam bentuk PDF untuk praktek mandiri. Jika bukan praktek mandiri, silahkan upload scan KTP asli | |
| 12 | Scan Asli PDF Perjanjian Kerjasama atau MoU Pengelolaan Limbah Medis dengan Pihak Ketiga untuk praktek mandiri. Jika bukan praktek mandiri, silahkan upload scan KTP asli | |
| 13 | Scan Asli PDF Sertifikat PPGD/BTLS&CLS;/Asuhan Keperawatan (untuk praktek mandiri permohonan baru).
Jika perpanjangan izin, atau bukan praktek mandiri,silahkan upload scan KTP asli | |
| 14 | Scan Asli PDF Surat Keterangan dari Puskesmas setempat untuk praktek mandiri. Jika bukan praktek mandiri, silahkan upload scan KTP asli | |
| 15 | Scan Asli PDF Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktek untuk Praktek Mandiri permohonan baru. Jika izin perpanjangan, atau bukan praktek mandiri, silahkan upload scan KTP asli. | |