Daftar Jenis Perizinan


IZIN PRAKTEK PERAWAT (SIPP) (PERMOHONAN BARU)
NO DAFTAR SYARAT
FORM
1Mengisi formulir permohonan bermeterai 6000 Download
2Fotokopi Surat Tanda Register yang masih berlaku dan dilegalisir 
3Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktek 
4Fotokopi KTP 
5Fotokopi NPWP 
6Fotokopi Ijazah Keperawatan Terakhir yang dilegalisir 
7Fotokopi Kartu Tanda Anggota dari organisasi profesi (PPNI) yang dilegalisir 
8Rekomendasi dari organisasi profesi (PPNI) 
9Pas foto ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 lembar 
10Surat Rekomendasi dari pimpinan instansi/tempat bekerja pemohon (bagi yang bekerja di instansi pemerintah) 
11Fotokopi SK PNS dan SK Penugasan bagi Perawat PNS 
12SIP-Perawat Asli terdahulu (untuk perpanjangan izin) 
13Fotokopi NIB (untuk praktek mandiri) 
14Fotokopi IMB (untuk praktek mandiri) 
15Fotokopi Sertifikat PPGD/BTLS&CLS;/Asuhan Keperawatan (untuk praktek mandiri) 
16Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktek (untuk praktek mandiri) 
17Denah Ruangan Tempat Praktek (untuk praktek mandiri) 
18Peta Lokasi Tempat Praktek (untuk praktek mandiri) 
19Surat Keterangan dari Psukesmas setempat (untuk praktek mandiri) 
20Surat Keterangan Tidak keberatan dari Lingkungan Sekitar (untuk praktek mandiri) 
21Perjanjian Kerjasama/MoU Pengelolaan Limbah Medis dengan Puskesmas setempat (untuk praktek mandiri) 

Kembali