| 1 | Scan Asli PDF formulir permohonan bermeterai 10.000 | Download |
| 2 | Scan Asli PDF KTP pemohon | |
| 3 | Scan Asli PDF NPWP Pemohon | |
| 4 | Scan Asli PDF Ijazah Keperawatan Terakhir | |
| 5 | Scan Asli PDF Kartu Tanda Anggota dari organisasi profesi (PPNI) | |
| 6 | Scan Asli PDF Surat Tanda Registrasi (STR) Perawat yang masih berlaku. Sebagai informasi untuk pencetakan dilakukan secara mandiri. | |
| 7 | Scan Asli PDF Rekomendasi dari organisasi profesi (PPNI) | |
| 8 | Scan Asli PDF SK Pengangkatan/Penugasan sebagai PNS atau Surat Pengangkatan/Penugasan sebagai Pegawai Non PNS untuk permohonan SIP Perawat di Instansi Pemerintah (Puskesmas/RSUD). Jika tidak, silahkan unggah scan KTP. | |
| 9 | Scan Asli PDF Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktek | |
| 10 | Pas foto ukuran 3 x 4 dalam bentuk PDF, sedangkan untuk upload Foto pada persyaratan item tambahan hanya menggunakan format jpg.
| |
| 11 | NIB (Nomor Induk Berusaha ) dalam bentuk PDF untuk praktek mandiri. Jika bukan praktek mandiri, silahkan upload scan KTP asli | |
| 12 | Scan Asli PDF Perjanjian Kerjasama atau MoU Pengelolaan Limbah Medis dengan Pihak Ketiga untuk praktek mandiri. Jika bukan praktek mandiri, silahkan upload scan KTP asli | |
| 13 | Scan Asli PDF Sertifikat PPGD/BTLS&CLS;/Asuhan Keperawatan (untuk praktek mandiri permohonan baru).
Jika perpanjangan izin, atau bukan praktek mandiri,silahkan upload scan KTP asli | |
| 14 | Scan Asli PDF Surat Keterangan dari Puskesmas setempat untuk praktek mandiri. Jika bukan praktek mandiri, silahkan upload scan KTP asli | |
| 15 | Scan Asli PDF Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktek untuk Praktek Mandiri permohonan baru. Jika izin perpanjangan, atau bukan praktek mandiri, silahkan upload scan KTP asli. | |