| 1 | Mengisi formulir permohonan bermeterai Rp. 6.000 | Download |
| 2 | Fotokopi KTP pemohon | |
| 3 | Fotokopi NPWP | |
| 4 | Fotokopi Ijazah Terakhir yang dilegalisir | |
| 5 | Fotokopi Kartu Tanda Anggota dari organisasi profesi (IDGI) yang dilegalisir | |
| 6 | Fotokopi Surat Tanda Register/STR yang dilegalisir | |
| 7 | Rekomendasi dari organisasi profesi/IDGI | |
| 8 | Pas foto ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 lembar | |
| 9 | Surat Rekomendasi dari pimpinan instansi/tempat bekerja pemohon (bagi yang bekerja di instansi pemerintah) | |
| 10 | SK PNS dan SK Penempatan/Penugasan bagi Dokter Gigi PNS | |
| 11 | SIP-Dokter Gigi Asli terdahulu (untuk perpanjangan) | |
| 12 | Fotokopi NIB (untuk Praktek Mandiri) | |
| 13 | Denah Ruangan Tempat Praktek (untuk praktek mandiri) | |
| 14 | Peta Lokasi Tempat Praktek (untuk praktek mandiri) | |
| 15 | Surat Keterangan dari Puskesmas setempat (untuk praktek mandiri) | |
| 16 | Surat Keterangan Tidak Keberatan dari Lingkungan sekitar (untk praktek mandiri) | |
| 17 | Surat Keterangan mempunyai Tempat Praktek (untuk praktek mandiri) | |
| 18 | Fotokopi IMB (untuk Praktek Mandiri) | |
| 19 | Perjanjian Kerjasama/MoU Pengelolaan Limbah medis dengan Puskesmas setempat (untuk praktek mandiri) | |