Daftar Jenis Perizinan


IZIN PRAKTEK (SIP) DOKTER GIGI (PERMOHONAN BARU)
NO DAFTAR SYARAT
FORM
1Mengisi formulir permohonan bermeterai Rp. 6.000 Download
2Fotokopi KTP pemohon 
3Fotokopi NPWP 
4Fotokopi Ijazah Terakhir yang dilegalisir 
5Fotokopi Kartu Tanda Anggota dari organisasi profesi (IDGI) yang dilegalisir 
6Fotokopi Surat Tanda Register/STR yang dilegalisir 
7Rekomendasi dari organisasi profesi/IDGI 
8Pas foto ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 lembar 
9Surat Rekomendasi dari pimpinan instansi/tempat bekerja pemohon (bagi yang bekerja di instansi pemerintah) 
10SK PNS dan SK Penempatan/Penugasan bagi Dokter Gigi PNS 
11SIP-Dokter Gigi Asli terdahulu (untuk perpanjangan) 
12Fotokopi NIB (untuk Praktek Mandiri) 
13Denah Ruangan Tempat Praktek (untuk praktek mandiri) 
14Peta Lokasi Tempat Praktek (untuk praktek mandiri) 
15Surat Keterangan dari Puskesmas setempat (untuk praktek mandiri) 
16Surat Keterangan Tidak Keberatan dari Lingkungan sekitar (untk praktek mandiri) 
17Surat Keterangan mempunyai Tempat Praktek (untuk praktek mandiri) 
18Fotokopi IMB (untuk Praktek Mandiri) 
19Perjanjian Kerjasama/MoU Pengelolaan Limbah medis dengan Puskesmas setempat (untuk praktek mandiri) 

Kembali