1 | Scan Asli (pdf) permohonan bermeterai Rp. 10.000 (format terlampir) | Download |
2 | Scan Asli (PDF) KTP Pemohon | |
3 | Scan Asli (PDF) NPWP | |
4 | Scan Asli (PDF) Ijazah terakhir | |
5 | Scan Asli (PDF) Surat Tanda Register (STR) Apoteker atau e-STR | |
6 | Scan Asli (pdf) Surat keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang memiliki surat izin praktek | |
7 | Scan (PDF) Pas foto Berwarna ukuran 4 x 6 | |
8 | Scan Asli (PDF) Surat Rekomendasi dari pimpinan instansi/tempat bekerja pemohon (wajib bagi apoteker yang bekerja di Puskesmas/RSUD Pemerintah).
Jika tidak, silahkan unggah scan KTP. | |
9 | Scan Asli (PDF) SIP-Apoteker terdahulu (untuk perpanjangan izin).
*Jika tidak, silahkan unggah scan KTP. | |