| 1 | Scan Asli (pdf) permohonan bermeterai Rp. 10.000 (format terlampir) | Download |
| 2 | Scan Asli (pdf) KTP pemohon | |
| 3 | Scan Asli (pdf) NPWP Pemohon | |
| 4 | Scan Asli (pdf) Ijazah Terakhir | |
| 5 | Scan Asli (pdf) Surat Tanda Register (STR) Apoteker | |
| 6 | Scan Asli (pdf) Kartu Tanda Anggota dari organisasi profesi | |
| 7 | Scan Asli (pdf) Rekomendasi dari organisasi profesi | |
| 8 | Scan Asli (pdf) Surat keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang memiliki surat izin praktek | |
| 9 | Scan Asli (pdf) Pas foto Berwarna ukuran 4 x 6 dan 3 x 4 | |
| 10 | Scan Asli (pdf) Surat Rekomendasi dari pimpinan instansi/tempat bekerja pemohon (wajib bagi yang bekerja di instansi pemerintah). Jika tidak, silahkan upload ulang scan KTP. | |