SURAT IZIN PRAKTEK APOTEKER (SIPA) (PERMOHONAN BARU)

NO	DAFTAR SYARAT	FORM
1	Scan Asli (pdf) permohonan bermeterai Rp. 10.000 (format terlampir)	Download
2	Scan Asli (PDF) KTP Pemohon
3	Scan Asli (PDF) NPWP
4	Scan Asli (PDF) Ijazah terakhir
5	Scan Asli (PDF) Surat Tanda Register (STR) Apoteker. *Pada saat pengambilan Surat Izin agar membawa Fotokopi Rekomendasi OP.
6	Scan Asli (PDF) Kartu Tanda Anggota dari organisasi profesi
7	Scan Asli (PDF) Rekomendasi dari organisasi profesi
8	Scan Asli (pdf) Surat keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang memiliki surat izin praktek
9	Scan (PDF) Pas foto Berwarna ukuran 4 x 6
10	Scan Asli (PDF) Surat Rekomendasi dari pimpinan instansi/tempat bekerja pemohon (wajib bagi apoteker yang bekerja di Puskesmas/RSUD Pemerintah). Jika tidak, silahkan unggah scan KTP.
11	Scan Asli (PDF) SIP-Apoteker terdahulu (untuk perpanjangan izin). *Jika tidak, silahkan unggah scan KTP.