Daftar Jenis Perizinan


SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER, DOKTER SPESIALIS (PERMOHONAN BARU)
NO DAFTAR SYARAT
FORM
1Scan Asli (PDF) formulir permohonan bermeterai Rp. 10.000 (silahkan download format terlampir) Download
2Scan Asli PDF KTP pemohon 
3Scan Asli PDF NPWP 
4Scan Asli PDF Ijazah Terakhir 
5Scan Asli PDF Kartu Tanda Anggota dari organisasi profesi 
6Scan Asli PDF Surat Tanda Register (STR) Dokter yang masih berlaku. Sebagai informasi untuk pencetakan dilakukan secara mandiri. 
7Scan Asli PDF Rekomendasi dari organisasi profesi (IDI) 
8Pas Foto ukuran 3 x 4 dalam bentuk PDF, sedangkan untuk upload foto pada persyaratan item tambahan hanya menggunakan format jpg. 
9Scan Asli PDF Surat Rekomendasi dari Kepala UPTD Puskesmas atau Direktur RSUD (bagi Dokter yang bekerja juga di Puskesmas/RSUD/instansi pemerintah). Jika tidak, silahkan unggah scan KTP. 
10Scan Asli PDF SK Pengangkatan/Penugasan sebagai PNS atau Surat Pengangkatan/Penugasan sebagai Tenaga Non PNS bagi pemohon Dokter praktik di Instansi Kesehatan Pemerintah (Puskesmas/RSUD). Jika tidak, silahkan unggah scan KTP. 
11Scan Asli PDF SIP-Dokter Asli terdahulu (untuk perpanjangan izin). Jika bukan perpanjangan, silahkan unggah scan KTP.  
12Scan Asli PDF Perjanjian Kerjasama/MoU Pengelolaan Limbah medis dengan Pihak Ketiga untuk praktek mandiri. Jika bukan praktik mandiri silahkan upload scan KTP asli 
13Scan Asli PDF Surat Keterangan dari Puskesmas setempat untuk praktek mandiri. Jika bukan praktek mandiri, silahkan upload scan KTP asli. 

Kembali