| 1 | Scan Asli (PDF) formulir permohonan bermeterai Rp. 10.000 (silahkan download format terlampir) | Download |
| 2 | Scan Asli PDF KTP pemohon | |
| 3 | Scan Asli PDF NPWP | |
| 4 | Scan Asli PDF Ijazah Terakhir | |
| 5 | Scan Asli PDF Kartu Tanda Anggota dari organisasi profesi | |
| 6 | Scan Asli PDF Surat Tanda Register (STR) Dokter yang masih berlaku. Sebagai informasi untuk pencetakan dilakukan secara mandiri. | |
| 7 | Scan Asli PDF Rekomendasi dari organisasi profesi (IDI) | |
| 8 | Pas Foto ukuran 3 x 4 dalam bentuk PDF, sedangkan untuk upload foto pada persyaratan item tambahan hanya menggunakan format jpg. | |
| 9 | Scan Asli PDF Surat Rekomendasi dari Kepala UPTD Puskesmas atau Direktur RSUD (bagi Dokter yang bekerja juga di Puskesmas/RSUD/instansi pemerintah). Jika tidak, silahkan unggah scan KTP. | |
| 10 | Scan Asli PDF SK Pengangkatan/Penugasan sebagai PNS atau Surat Pengangkatan/Penugasan sebagai Tenaga Non PNS bagi pemohon Dokter praktik di Instansi Kesehatan Pemerintah (Puskesmas/RSUD). Jika tidak, silahkan unggah scan KTP. | |
| 11 | Scan Asli PDF SIP-Dokter Asli terdahulu (untuk perpanjangan izin). Jika bukan perpanjangan, silahkan unggah scan KTP. | |
| 12 | Scan Asli PDF Perjanjian Kerjasama/MoU Pengelolaan Limbah medis dengan Pihak Ketiga untuk praktek mandiri. Jika bukan praktik mandiri silahkan upload scan KTP asli | |
| 13 | Scan Asli PDF Surat Keterangan dari Puskesmas setempat untuk praktek mandiri. Jika bukan praktek mandiri, silahkan upload scan KTP asli. | |