Daftar Jenis Perizinan


SURAT IZIN PRAKTIK BIDAN (SIP BIDAN) (PERMOHONAN BARU)
NO DAFTAR SYARAT
FORM
1Scan Asli PDF formulir permohonan bermeterai Rp. 10.000 Download
2Scan Asli PDF KTP Pemohon 
3Scan Asli PDF NPWP 
4Scan ASli PDF Ijazah Kebidanan Terakhir  
5Scan Asli PDF Kartu Tanda Anggota dari organisasi profesi (IBI) 
6Scan Asli PDF Surat Tanda Registrasi (STR) Bidan yang masih berlaku. Sebagai informasi untuk pencetakan dilakukan secara mandiri. 
7Scan Asli PDF Rekomendasi dari organisasi profesi/IBI 
8Scan Asli PDF SK Pengangkatan/Penugasan sebagai PNS atau Surat Pengangkatan/Penugasan sebagai Pegawai Non PNS bagi permohonan SIP Bidan di Instansi Pemerintah (Puskesmas/RSUD). Jika tidak, silahkan upload scan KTP asli 
9Pas Foto ukuran 3 x 4 dalam bentuk PDF, sedangkan untuk upload foto pada persyaratan item tambahan hanya menggunakan format jpg. 
10Scan Asli PDF Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktek 
11Scan ASli PDF Surat Rekomendasi/Persetujuan Pimpinan Puskesmas/RSUD Instansi Tempat Bekerja (untuk permohonan Praktek Mandiri yang bekerja juga di Puskesmas/RSUD Pemerintah). Jika tidak, silahkan upload scan KTP asli. 
12Scan Asli PDF SIP-Bidan Asli terdahulu (untuk perpanjangan). Jika bukan perpanjangan silahkan upload scan KTP asli. 
13Scan Asli (PDF) NIB (Nomor Induk Berusaha) untuk Praktik Mandiri. Jika bukan praktik mandiri silahkan unggah scan KTP. 
14Scan Asli PDF Sertifikat Midwifery Update (MU) dan Pelatihan Klinis ber SKP-IBI (2 SKP) untuk Praktek Mandiri. Jika bukan praktek mandiri, silahkan upload scan KTP asli 
15Scan Asli PDF Surat KEterangan dari Puskesmas setempat untuk praktek mandiri. Jika bukan praktek mandiri, silahkan upload scan KTP asli. 
16Scan Asli PDF Daftar Alat Alat Medis, Alat Non Medis dan Daftar Obat untuk Praktek Mandiri sesuai dengan PERMENKES No.28 Tahun 2017. Jika bukan praktek mandiri, silahkan upload scan KTP asli. 
17Scan PDF Perjanjian Kerjasama/MoU Pengelolaan Limbah Medis dengan Pihak Ketiga untuk praktek mandiri. Jika bukan praktek mandiri, silahkan unggah scan KTP. 

Kembali